Mijn naam is Verplicht Mijn adres is Verplicht Mijn telefoonnummer is Verplicht Ik kan hulp gebruiken bij: Verplicht Vul hier in welke hulp je nodig hebt (boodschappen, medicijnen laten ophalen ...) Privacyverklaring * Ik heb de privacypolicy van de gemeente Kruisem gelezen en ga ermee akkoord. Bekijk de privacyverklaring Laat dit veld leeg